메디케어 보험을 사용할 때 HMO 플랜은 보통의 경우 주치의로부터 리퍼럴을 받고 2차 진료, 검사를 받을수 있다.  의사는 리퍼럴과 함께 사전 승인 요청서를 보험사나 사전 승인을 해 주는 부서로도 보내게 된다. 대부분의 보험 가입자들은 리퍼럴만 있으면 2차 진료병원 약속을 만들고 약속 날짜에 가면 되는 것으로 알고 있다.

그런데 여기서 꼭 확인해야 할 사항은 사전 승인 여부다. PREAUTHORIZATION이라고 하는데 이 승인이 있어야 2차 진료(전문의, 검사, 수술 등)를 받을 수 있다. 

간혹 리퍼럴을 받은 뒤 전문의 또는 수술, 검사 약속을 1달~2달 후에 만들어 놓고 기다리고 있다가 하루 전에 병원에서 연락이 와서 승인이 나질 않아 의사를 만날 수 없다거나 수술을 할 수 없다고 하는 경우가 있다. 병원에서 미리 체크를 해서 며칠 전이라도 알려 주었다면 좋았겠지만 일정이 허락하지 않았을 수도 있다. 

어떤 이유에서든지 승인이 나지 않아 일정이 바뀌어야 할 때는 환자만 난처하게 될 수 있다. 이런 중요한 약속의 경우 보통 4~5일 정도 전에 사전 승인이 났는지 꼭 직접 확인하기를 권한다.  

이런 일은 HMO 플랜 뿐 아니라 PPO 플랜에서도 얼마든지 생길 수 있다.  

PPO 플랜에 가입되어 있다면 다음을 알아 두면 좋다. 

방문한 전문의가 본인 보험의 네트워크에 소속되어 있다면 네트워크에 소속되어 있지 않은 의사보다 코페이를 적게 낼 수 있다. 또한 의사가 네트워크에 소속되어 있지 않았더라도 코페이를 더 많이 내면 다 볼 수 있다고 생각할 수 있는데 의사가 PPO 플랜이라도 받지 않겠다고 하면 만나지 못할 수도 있다.

PPO 플랜에서 전문의 방문은 리퍼럴도, 사전 승인도 필요 없는 경우가 대부분이지만 수술, 특별한 검사 등에는 PPO 플랜이라도 리퍼럴, 사전 승인이 필요한 경우가 있다. 

PPO 플랜이라도 이런 예약의 경우는 약속 4~5일 정도 전에 사전 승인이 되었는지 보험사를 통해 확인하는 것이 좋다. 

또한 주치의가 리퍼럴을 해 주어서 약속을 만들었더라도 사용하는 보험과 리퍼럴 해 준 전문의가 계약이 되어 있는지 확인하는 것이 좋다. 전문의도 보험회사와 계약이 언제든지 바뀔 수 도 있기 때문이다.   

또 한 가지 알아 둬야 할 게 있다.  

병원 방문 시 서류에 사인할 때 보험에서 커버 안 하면 본인이 지불한다는 내용이 있었다면 나중에 의사가 보험에 계약이 없다는 것을 알게 되면 모두 본인 부담이 될 수 있다. 

주치의가 전문의에게 리퍼럴을 할 때 환자보험을 받는지 확인해 주는 것이 의무는 아니다.   대부분의 주치의는 환자보험의 네트워크에 있는 전문의를 리퍼럴 해 주려고 최선을 다하지만, 전문의가 보험 계약을 언제 바꾸었는지는 알 수가 없기 때문이다. 

2차 진료에 리퍼럴을 받았을 경우, 약속 만들기 전에 1) 네트워크 확인하고 2) 약속 날짜 전  사전 승인 여부를 확인하는 것이 좋다. 이러한 확인은 보험 가입자의 몫이다. 미리미리 확인 하면 어렵게 만든 2차 진료, 검사, 수술 스케줄에 차질이 없도록 할 수 있다.

▲문의: 425-951-9210(조선용 보험)